Повреждения менисков и лечение

 

 1.             Остеоартрит коленного сустава 

 (деформирующий артроз, гонартроз) 

Остеоартрит коленного сустава - это хроническое воспалительно-дегенеративное  заболевание, поражающее суставной хрящ, суставную сумку, внутрисуставные структуры, связочный аппарат сустава и кости. Остеоартрит характеризуется постепенным разрушением сустава, хрящ утрачивает свою эластичность, теряя амортизационную функцию, затем разрушается и приводит к последующей деформации костей. Все это приводит к ослаблению функции (проявляясь  болью и ограничением движений в суставе) и в последующем может привести к полному обездвиживанию.

Заболеванию подвержены люди старше 50-55 лет. В отличие от коксартроза заболеванию подвержены в равной степени оба пола.

          Виды и причины патологии

Различают два вида остеартрита коленного сустава.

 · Первичный гонартроз развивается в здоровом суставе. Для данной патологии это является редкостью. Наиболее вероятно его развитие во время развернутой стадии коксартроза (деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава), когда основные нагрузки начинает на себя брать коленный сустав. К предрасполагающим факторам относят: плоскостопие, увеличение веса, деформации позвоночника.

 · Вторичный гонартроз развивается в уже измененном суставе. Наиболее частыми причинами являются травмы и артрит любой этиологии. После них среди причин идет сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани.

            Патогенез

Независимо от причины развития, патология начинается с дегенеративных изменений хрящей костей сустава (бедренная кость, большеберцовая и надколенник). Вначале хондроциты (основные клетки хряща) начинают продуцировать меньше хрящевых белков. Это приводит к потере устойчивости на износ. Хрящи начинают постепенно разрушаться. Сначала их поверхность становится шероховатой. Затем поверхность трескается и постепенно разрушается, обнажая нижележащие кости.

 

 

Одновременно происходит сужение суставной щели. Во многом это связано с уменьшением количества и качества внутрисуставной жидкости. Существенную роль могут внести связки сустава, которые теряют свою эластичность. Обнаженные кости начинают тереться друг об друга. Это приводит к разрушению их поверхностного слоя. В ответ на это происходит появление остеофитов (костных выростов) с их дальнейшим разрастанием.

               Клиническая картина

В клинической картине гонартроза преобладают два симптома:

· Боль в области сустава. Она возникает во время ходьбы и усиливается вечером после дневных нагрузок. Имеет ноющий характер, не иррадиирует. В первый период болезни боль быстро проходит во время отдыха. Но чем дальше заходит патологический процесс, тем боли становятся более интенсивны и тем медленнее они стихают в покое. Особенностью болей является их появление в момент начало ходьбы и исчезновение болей после продолжения движения через некоторое время. Это называется "стартовая боль". Боли особенно выражены при подъеме по лестнице.

  · Скованность суставов (ограничение движений в суставе). В период начала и разгара патологии скованность носит так называемый "стартовый характер". Она наблюдается в утренние часы, после продолжительного отдыха. Пациенту трудно сделать первые несколько шагов, но затем он может спокойно идти.

Кроме вышеописанных симптомов у ряда пациентов может отмечаться отек сустава. Это связано с воспалением околосуставных сумок. Так же нередко отмечается деформация колен.

 

 

 

 

 2.             Тендинит (энтезопатия) 

 связки надколенника 

Энтезопатия – общее понятие, включающее тендинит, бурсит и фасциит. Энтезопатия надколенника является продолжением острого воспаления связки надколенника (пателлярного тендинита). Кроме воспалительных явлений в связке протекают дистрофические процессы.

Причины

Тендинит надколенника развивается в результате микротравм связки. Они возникают в следующих случаях:

 · Травмы коленного сустава. Это связано с тем, что связка прикрыта только кожей и подкожно-жировой клетчаткой.

 · Активные, интенсивные сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе, которые превышают переносимые нагрузки. Это больше всего характерно для спортсменов.

 · Аномалии развития коленного сустава и сухожилия. Чаще всего это встречается у больных дисплазией соединительной ткани.

 · Заболевания коленного сустава (бруцеллез, подагра, остеартрит).

 

 Патогенез и клиническая картина

Травмы приводят к развитию асептического воспаления. Вначале процесс происходит между волокнами связки, который позже распространяется на все сухожилие. На данном этапе пациент начинает испытывать болезненные ощущения ниже надколенника.

Сначала боли появляются в момент движений и при прекращении движения исчезают. По мере прогрессирования воспаления боли становятся постоянными. Движения приводят только к их усилению.

По мере развития дистрофических изменений в связке надколенника происходит ограничение  движений в коленном суставе. Это состояние называется энтезиопатей. Боли постепенно уменьшаются. При этом существует риск разрыва связки и вывиха надколенника.

Разрыв связки является крайним случаем энтизиопатии. Он может развиваться как результат травмы. Причем ее сила может быть в несколько раз меньше, чем та, которая требуется для разрыва здоровой связки.

              Диагностика

Диагностика патологии основывается на анамнезе и осмотре. Для уточнения проводится рентгенография и МРТ. Последний метод позволяет визуализировать саму связку надколенника и выявить его изменения.

 

 

 

 3.             Болезнь Кенига 

 (рассекающий остеохондрит) 

Болезнь Кенига или рассекающий остеохондрит – патология суставного хряща, которая сопровождается его отделением от кости и смещением. Заболевание названо в честь немецкого хирурга.

Заболевание поражает молодых людей мужского пола в возрасте от 15 до 35 лет. Единичные случаи патологии описаны в старшей возрастной группе – 60 и более лет.

Причины и патогенез

Причины заболевания неизвестны. Пока ни одно исследование не предоставило убедительных данных о том, что запускает механизм заболевания. Существует несколько факторов, которые вероятнее всего (подтверждено наблюдениями) могут способствовать развитию рассекающего остеохондрита. К ним относят:

 ·  травмы;

 ·  длительные нагрузки на сустав.

Патогенез заболевания заключается в постепенном развитии некротических изменений в области границы между хрящом и костью. Это приводит к потере сцепления, что при нагрузках вызывает их разобщение. В результате чего хрящ начинает смещаться отдельно от кости.

               Клиническая картина

Заболевание протекает в несколько стадий.

 1.     Расслоения еще нет, но из-за начала развития некроза между хрящом и костью отмечаются 

незначительные нарушения в суставе. Больной отмечает неопределенные боли при движении. Особенно это касается нагрузок на сустав: бег, подъем по лестнице, прыжки в длину.

   2.     Наступает неполное расслоение и возникает незначительная (пока) подвижность хряща сустава. Боли становятся более выраженными и сопровождают любые движения в колене. Возможно присоединение синовита. Это выражается в появлении отека колена.

 3.     Неполное расслоение увеличивается. Это приводит к усилению болей. Периодически возникает блокада сустава. Движения сопровождаются звуками (скрипы или щелчки).

4.     Из-за полного расслоения вероятность суставной блокады снижается. Однако боли становятся максимально выраженными.

                    Диагностика

Решающее значение, кроме осмотра и сбора анамнеза, имеют рентгенография, магниторезонансная томография, КТ исследование и артроскопия коленного сустава. Артороскопия нашела свое применение еще как метод лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 4.             Синдром илиотибиального тракта 

Синдром илиотибиального тракта – воспаление подвздошно-большеберцового (илиотибиального) тракта в области коленного сустава и хондромаляция (истончение и разрушение хряща) надколенника.Илиотибиальный тракт – фасция бедра, которая тянется от подвздошной кости (по наружной поверхности бедра), до бокового надмыщелка большеберцовой кости (чуть ниже коленного сустава).

Заболевание широко распространено у бегунов на дальние дистанции. Отсюда второе название патологии – «колено бегуна».

Патогенез и причины

Синдром развивается в результате трения илиотибиального тракта (нижней его части) о выступ латерального мыщелка бедра. Он расположен на наружной стороне кости.

Трение приводит к развитию микротравматизации и воспалению фасции у боковой поверхности коленного сустава.

Причинами, при которых трение может приводит к микротравматизации фасции, являются:

Клиническая картина

Клинические признаки начинаются с неприятных ощущений (иногда напоминающих слабую ноющую боль) в наружной области колена. Они возникают во время бега или тренировки. В покое быстро проходят.

Буквально через несколько дней боли уже приобретают интенсивный характер. Движения в коленном суставе сохранены. Боли проходят в покое. При этом их возобновление не связано с периодом отдыха. Боли на данной стадии уже затрагивают не только колено, но наружную поверхность бедра.

Типичным признаком патологии в развернутой стадии является возникновение болей при сидении с согнутыми коленями.

 

 

Диагностика

Ведущее значение отводится осмотру и сбору анамнеза. Инструментальные методы (МРТ) это необходимы для дифференцировки синдрома илиотибиального тракта от других патологий.

 

 

 

 5.             Синдром медиапателлярной складки, 

 болезнь Гоффа, хондроматоз коленного сустава 

Эти патологии связаны с заболеваниями внутренних структур коленного сустава. Встречаются преимущественно у мужчин, ведущих активный образ жизни и спортсменов.

Причины и патогенез

Причины развития патологий связаны с травмами коленного сустава. Но если болезнь Гоффа не имеет врожденной предрасположенности, то синдром медиапателлярной складки практически всегда возникает из-за отклонений в развитии сустава. Дело в том, что медиапателлярная складка является рудиментом. Она развита только во время внутриутробного периода и после рождения постепенно уменьшается и рассасывается. Если этот процесс замедляется и к периоду активности она сохраняется, то это может привести к ее травматизации и воспалению.

Болезнь Гоффа развивается только после травм, когда жировое тело под надколенной чашечкой ущемляется. 

Хондроматоз является менее изученной патологией среди двух предыдущих. Он связан с аномалиями при развитии синовиальных оболочек. Травмы только провоцируют развитие процесса. В синовиальных оболочках появляются хондроциты и начинают продуцировать хрящевую ткань.Это приводит к его отеку и увеличению размеров.

 

Клиническая картина

Все три патологии приводят к болям в области колена. Они возникают при нагрузках. При болезни Гоффа они больше всего локализованы у нижнего полюса надколенника. Тогда как при синдроме медиапателлярной складки боли охватывают всю переднюю часть сустава.

Хондроматоз развивается постепенно. Обычно на фоне той же болезни Гоффа или синдрома медиапателлярной складки.  Боли в области сустава носят ноющий характер. Четкой локализации они не имеют. Возникают при движении и более медленно (по сравнению с двумя другими патологиями) проходят в покое. После длительного сиденья ощущается «тяжесть» в области сустава, а движения могут сопровождаться щелчками. При выраженном хондроматозе характерные щелчки появляются чаще.

Диагностика

Для выявления вышеописанных патологий большое значение имеет сбор анамнеза осмотр и инструментальные исследования (МРТ). Медиапателлярная складки и патологически измененный жировой комок под надколенником (теле Гоффа) хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании.

При хондроматозе для уточнения диагноза выполняется гистологическое исследование  синовиальной оболочки.

 

 

 6.             Киста Бейкера 

Киста Бейкера – объемное образование на задней поверхности коленного сустава. Представляет собой полость, заполненную жидкостью.

Патогенез и причины

Киста Бейкера развивается из синовиальной оболочки сустава. Вначале задняя стенка синовиальной капсулы (так как в передней части находится надколенник) начинает выпячиваться. Постепенно она удаляется, пока станет выходить за пределы мышц задней поверхности ноги. Особенно часто киста образуется между икроножной и полупоперечной мышцами.

Когда грыжевое выпячивание выходит за пределы мышц, его соединение с полостью сустава становится небольшим. При росте грыжевого выпячивания это соединение превращается в узкий канал. Оставшееся частично изолированное образование представляет собой кисту Бейкера. В ряде случаев сообщение с полостью сустава отсутствует.

Киста образуется в следующих случаях:

 ·  Артроз и артрит коленного сустава, сопровождающиеся синовитом. Это самые частые причины развития кисты. Здесь она выступает не как самостоятельная патология, а как осложнение артроза или артрита.

 · Травмы коленного сустава. Киста Бейкера образуется при выпоте в синовиальную полость.

Клиническая картина

Большинство случаев кисты не заметны для пациента. Иногда они могут отмечать боли (тянущего или ноющего характера) в подколенной области. Ряд пациентов могут отмечать только безболезненное выпячивание. При этом на движения в колене она никак не влияет.

Если киста имеет значительные размеры, то это ограничивает ряд движений коленного сустава. Так становится невозможным полное сгибание ноги.

Наибольший клинический эффект наблюдается, если киста лопается. Ее содержимое изливается в окружающие ткани. Это сопровождается отеком колена, болями и затрудненностью движений в суставе.

Диагностика

Кисту больших размеров  можно легко увидеть невооруженным глазом и при пальпации.

Для уточнения диагноза большую пользу дает УЗИ и МРТ. Эти же методы позволяют обнаружить кисты маленьких размеров. Так как они чаще всего не дают каких-либо клинических признаков.

                                                    

 

 

 

 

 7.             Повреждение менисков 

Повреждение менисков - любое нарушение целостности или расположения в суставе. Является самой распространенной среди травм колена. На травму менисков приходится до 80% от всех закрытых повреждений сустава.

Механизм повреждения

Повреждение менисков возможно в следующих случаях (по убыванию частоты распространенности).

1. Ротационные движения нижней конечности. Это повороты голени внутрь или наружу.

2. Осевые нагрузки на сустав. Сила давления идет со стороны бедренной или большеберцовой костей.

3. Прямое травмирующее воздействие на мениски. Это чаще всего удар по согнутому колену.

4. На фоне остеоартроза коленного сустава

Все механизмы встречаются при травматических и дегенеративных разрывах. Так называются две основные разновидности травм менисков.

Травматический разрыв возникает при травме абсолютно здорового сустава. Он более всего характерен для молодых спортсменов и лиц, ведущих активный образ жизни.

  Дегенеративный разрыв происходит на измененном суставе. Достаточно для получения такого разрыва даже небольшой травмы или перенагрузки. Поэтому дегенеративные разрывы чаще всего бывают у лиц старше 40-летнего возраста. 

 

Клиническая картина

В острый период (начинается сразу после травмы) появляется боль в области колена. Интенсивность зависит от характера повреждения. При этом, сам сустав быстро отекает.

В случае незначительного повреждения функции сустава частично сохранены. Боли не выраженные.Иногда пациенты отмечают дискомфорт в области сустава. Движения в колене не ограничены, но часто сопровождаются ощутимыми щелчками.

Если же происходит разрыв большей части мениска, то происходит блокада сустава. При этом отек становится максимально выраженным уже в первый час после травмы. Практически всегда отмечается гемартроз – скопление крови в полости сустава.

Хронический период начинается через 2-2,5 недели после травмы. Отек постепенно уменьшается, равно как и боли. Они становятся более локализованными. При этом движения сильно ограничиваются (если до этого они были сохранены), а в ряде случаев наступает блок сустава.

 

Диагностика

Диагностика повреждения менисков не представляет сложности. Часто достаточно осмотра и сбора анамнеза. В ряде случаев можно выполнить несколько несложных тестов. Они позволят подтвердить повреждение и даже судить о его характере.

Среди инструментальных методов информативными при повреждении мениска являются МРТ. Они же позволяют провести дифференцировку (отличить от других патологий) диагноза в сомнительных случаях.

 

 

 8.             Повреждение ПКС, ЗКС, боковых связок 

Повреждения ПКС (передней крестообразной связки), ЗКС (задней крестообразной связки) и боковых связок являются одними из самых частых закрытых травм коленного сустава. По частоте они уступают повреждениям менисков, если не учитывать их совместные травмы.

Им подвержены все люди, у которых имеются сильные нагрузки на коленный сустав. Естественно, что на первом месте стоят спортсмены.

Причины и механизмы травм

Разрывы связок возникают из-за ротационных и осевых нагрузок на сустав. Чаще всего это происходит при активных сгибательно-разгибательных движениях в коленном суставе. Возможно повреждение от воздействия прямой силы на колено (например, при ударе).

Разрыв связок часто бывает сочетанным. Самым частым сочетанием является повреждение крестообразных (передних или задних) с одной из групп боковых связок и повреждение мениска. Так называемая триада Турнера сочетает в себе следующие повреждения:

       1.  разрыв передней крестообразной связки;

       2. разрыв внутреннего мениска;

       3. разрыв внутренней боковой связки.

   Повреждение связок наиболее часто встречается у      футболистов, тяжелоатлетов, лыжников (особенно тех,  которые занимаются горными лыжами), борцов.

 Клиническая картина

На первый план при повреждении связок выступают болевые ощущения в области колена и ограничение его подвижности. При этом при полном разрыве отмечается избыточная пассивная подвижность сустава. Одновременно появляется отечность сустава. Нередко наблюдается гемартроз – скопление крови в его полости.

Неполный разрыв и повреждение связок может протекать без болей при условии полного покоя колена. Отек может быть слабо выраженным.

Диагностика

Диагностика повреждения связок базируется на сборе анамнеза и осмотре. Главными симптомами здесь будут признаки «выдвижных ящиков». Для их определения врач проводит смещение голени в разных направлениях.

Разрыв передних крестообразных связок приводит к тому, что голень легко смещается кпереди.  Это называется симптомом «переднего выдвижного ящика».

Разрыв задних крестообразных связок сопровождается смещением голени назад – симптом «заднего выдвижного ящика».

Разрыв боковых связок сопровождается нестабильностью сустава при боковых смещениях. Пациенту трудно удержать равновесие.

В сомнительных случаях полезны будут МРТ и артроскопия.

  

 

 

 9.             Вывих надколенника 

 (острый и привычный) 

Вывих надколенника – одна из самых распространенных неспортивных травм коленного сустава. Чаще всего он отмечается у подростков, особенно у девочек.

Причины

Причины вывиха надколенника заключаются в нарушении баланса между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и связками (пателофеморальными) сустава. В норме они обеспечивают ход надколенника в межмыщелковой борозде по центру. При нарушении баланса создаются условия для его смещения в ту или иную сторону, после чего активное (превышающее привычную амплитуду) движение в суставе приводит к вывиху.

Нестабильность надколенника возникает в следующих причинах.

1. Нарушение в развитии коленного сустава, слабость связочного и сухожильного аппарата колена, что приводит к гипермобильности сустава (излишней подвижности компонентов.).

2. Нарушение угла между бедренной и большеберцовой костями. Это возникает при сильной вальгусной деформации («икс-образные ноги»).

3. Нарушение в развитии межмыщелковой борозды. Один из мыщелков (чаще это наружный) развивается значительно позже, что создает условия для отклонения надколенника. Ситуация характерна для молодых людей с дисплазией соединительной ткани.

 

Острый вывих и его клиническая картина

Практически все пациенты чувствуют момент вывиха. Наблюдается резкая болезненность в области сустава. Боли усиливаются при попытке малейшего движения. Колено быстро отекает. Его выраженность зависит о того, имеется ли сопутствующий гемартроз. Отек наиболее выражен при наличии гемартроза.

При полном вывихе пателлофеморальная связка с одной из сторон разрывается. Это касается той связки, которая расположена противоположно стороне вывиха. При неполном вывихе связки растягиваются, но сохраняют свою целостность.

Внешне сустав имеет деформацию за счет отклонения надколенника в сторону. Чаще всего происходит наружный (латеральный) вывих. Колено при этом остается согнутым. Самостоятельно разогнуть ногу в коленном суставе больной чаще всего не может.

Привычный вывих

Привычный вывих всегда является исходом острого. Не состоятельность патоллофеморальной связки  является результатом предыдущих вывихов или подвывихов.

Привычный вывих происходит при тех же состояниях, при которых произошел когда-то острый. При этом вывихе пациент может самостоятельно вправить надколенник. Обычно это происходит путем полного разгибания конечности в коленном суставе.

Диагностика

Диагностика вывиха и подвывиха не представляет сложностей. Обычно достаточно осмотра и сбора анамнеза. При привычном вывихе пациент обязательно упоминает о подобных случаях в прошлом.

Для уточнения характера повреждения выполняется рентгенография или МРТ.

 

 При многих заболеваниях и травмах коленного сустава может быть эффективна гиалуроновая кислота уколы в колено.